Hjälp till att påskynda diagnosen ärftlig ATTR-amyloidos

Överväg hATTR-amyloidos som en differentialdiagnos

På grund av sjukdomens naturligt snabba framskridande så behöver patienter med hATTR-amyloidos en tidig diagnos.1-3 Eftersom symtomen på hATTR-amyloidos kan överlappa symtomen hos andra sjukdomar så kan en detaljerad diagnoshistorik hjälpa till att identifiera patienter med hATTR-amyloidos1,2,4,5

Sjukdomar med symtom som överlappar symtomen för hATTR-amyloidos1,2,4,5
Klinisk manifestation Möjliga diagnoser
Ataxi och känselbortfall i fot
  • CIDP
Påverkar motorik
  • ALS
  • Motorisk polyradikuloneuropati
Neuropati i övre extremiteter
  • Karpaltunnelsyndrom
  • Ideopatisk polyneuropati
  • Paraneoplastisk neuropati
  • CIDP
  • Motorneuronsjukdomar
Svaghet i fötter, fotleder, ben
  • Charcot-Marie-Tooths sjukdom
Smärta och pirrningar vid alkoholmissbruk
  • Alkoholneuropati
Polyneuropati med diabetes
  • Diabetisk neuropati
Polyneuropati med tecken på amyloidavlagringar
  • AL-amyloidos
  • AA-amyloidos

För patienter med neuropatisymtom så är CIDP den vanligaste feldiagnosen som erhållits tidigare.14

AA=amyloid A; AL=amyloid lätt kedja; ALS=amyotrofisk lateralskleros; CIDP=kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati.
Klinisk manifestation Möjliga diagnoser
Vänsterkammarhypertrofi
Diastolisk dysfunktion
Hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion
  • Hypertensiv hjärtsjukdom
  • Hypertrofisk kardiomyopati
  • Fabrys sjukdom
  • AL-amyloidos

För patienter med kardiomyopati så kan korrekt diagnos vara ännu mer kritisk eftersom en del läkemedel för vanliga hjärttillstånd kan vara skadliga. Dessa läkemedel kan interagera med amyloida fibriller och utöva negativa effekter.15

Känn igen red-flag symtomen. Misstänk hATTR-amyloidos.

Kluster av red-flag symtom förknippade med hATTR-amyloidos

Progressiv symmetrisk sensorisk-motorisk neuropati och 1 av följande:

Bilateralt karpal
tunnelsyndrom

Nefropati
(t.ex. proteinuri eller njursvikt)

Tidig autonom dysfunktion
(t.ex. erektil dysfunktion
eller postural hypotoni)

Mag-tarmbesvär
(t.ex. kronisk diarré,
förstoppning eller
diarré/förstoppning)

Oförklarad
viktnedgång

Kardiovaskulära manifestationer
(t.ex. överledningshinder, kardiomyopati eller arytmi)

Glaskroppsopaciteter

Positiv familjehistorik

Ytterligare tecken: Snabb sjukdomsprogression och uteblivet svar på immunmodulerande behandling

Anpassad från Conceição I, et al. J Peripher Nerv Syst. 2016;21(1):5-9.

Kliniska fynd som kan påvisa hATTR-amyloidos

Historik och fysiologiska fynd
Hjärtsvikt med en normal eller bevarad ejektionsfraktion med frånvaro av hypertoni, i synnerhet hos män
Hypotoni hos en person med tidigare hypertoni
Tecken på högersidig hjärtsvikt:
minskad aptit, hepatomegali, ascites och ödem i nedre extremiteter
Intolerans mot vanligt använda kardiovaskulära läkemedel: digoxin, kalciumantagonister, angiotensinkonverterande enzymhämmare, angiotensinreceptorblockerare och betablockerare
Bilateralt karpaltunnelsyndrom
Bildundersökningsfynd
EKG
  • Låg QRS-amplitud ± tjock intraventrikulär skiljevägg (lågt förhållande mellan volt och massa)
  • Pseudoinfarkt-mönster
  • Progressiv minskning av QRS-amplitud över tid
Hjärteko
  • Tjock intraventrikulär skiljevägg
  • Refraktärt myokardium (granulärt glittrande)
  • Låga Dopplerhastigheter, deformation (strain) eller deformationshastighet (strain rate) i vävnad
CMRI
  • Tjock intraventrikulär skiljevägg
  • Subendokardiellt sen gadoliniumförstärkning
Skintigrafiundersökning
  • Kardiellt upptag av 99mTc-DPD eller 99mTc-PYP
Överväg dessutom hATTR-amyloidos hos en patient med familjehistorik med NÅGOT av dessa symtom
Anpassad från Dharmarajan K, Maurer M. J Am Geriatr Soc. 2012;60(4):765-774.
EKG=elektrokardiogram; CMRI=kardiell magnetresonanstomografi;
99mTc-DPD=teknetium-99m-3,3-difosfono-1,2-propandikarboxylsyra; 99mTc-PYP=teknetium-99m-pyrofosfat.

Oavsett om patienten primärt söker med kardiomyopati eller polyneuropati så är familjehistorik ett viktigt steg i den diagnostiska processen.1,2,16

Även om patienter kan vara omedvetna om hATTR-amyloidos i familjen så kan frågor om släktingar som har upplevt något av symtomen, inklusive symtom som är annorlunda än patientens, eller som avlidit i tidig ålder, hjälpa till att identifiera familjehistoriken.

Att bekräfta diagnosen hATTR-amyloidos

När du misstänker hATTR-amyloidos, kan den diagnostiska processen omfatta1,4,15:

  • Kardiell och/eller neurologisk undersökning
  • Genetisk testning
  • Vävnadsbiopsi
  • Identifiering av amyloidproteinet
Elektromyografi
Sympatisk hudrespons (Sympathetic skin response, SSR)
Puls vid djupandning
Sudoscan-undersökning av hudens elektrokemiska överledningsförmåga
Medicinsk anamnes
Laboratorieprover för att utesluta polyneuropatier med imiterande symtom

Genetisk analys för att fastställa patologisk mutation

Vävnadsbiopsi + Kongorödinfärgning
Salivkörtel
Subkutant adipös bukvävnad
Rektal mukosa
Suralisnerv
Hud
Gastrisk

Identifiering av amyloidprotein
Immunohistokemi
Masspektrometri
Kardiell undersökning
Elektrokardiografi
Ekokardiografi
Kardiella biomarkörer i serum
Kardiell magnetresonanstomografi
Nuklearskintigrafisk undersökning med 99mTc-DPD eller 99mTc-PYP

Genetisk analys för att fastställa patologisk mutation

Vävnadsbiopsi + Kongorödinfärgning

Identifiering av amyloidprotein
Immunohistokemi
Masspektrometri

Referenser:

  1. Adams D, Suhr OB, Hund E, et al. First European consensus for diagnosis, management, and treatment of transthyretin familial amyloid polyneuropathy. Curr Opin Neurol. 2016;29(Suppl 1):S14-S26.
  2. Conceição I, González-Duarte A, Obici L, et al. “Red-flag” symptom clusters in transthyretin familial amyloid polyneuropathy. J Peripher Nerv Syst. 2016;21(1):5-9.
  3. Obici L, Kuks JB, Buades J, et al. Recommendations for presymptomatic genetic testing and management of individuals at risk for hereditary transthyretin amyloidosis. Curr Opin Neurol. 2016;29(suppl 1):S27-S35.
  4. Ando Y, Coelho T, Berk JL, et al. Guidelines of transthyretin-related hereditary amyloidosis for clinicians. Orphanet J Rare Dis. 2013;8:31.
  5. Ruberg FL, Berk JL. Transthyretin (TTR) cardiac amyloidosis. Circulation. 2012;126(10):1286-1300.
  6. Adams D, Théaudin M, Cauquil C, et al. FAP neuropathy and emerging treatments. Curr Neurol Neurosci Rep. 2014;14(3):435.
  7. Adams D, Lozeron P, Lacroix C. Amyloid neuropathies. Curr Opin Neurol. 2012;25(5):564-572.
  8. Szigeti K, Lupski JR. Charcot-Marie-Tooth disease. Eur J Hum Genet. 2009;17(6):703-710.
  9. Zeng L, Alongkronrusmee D, van Rijn RM. An integrated perspective on diabetic, alcoholic, and drug-induced neuropathy, etiology, and treatment in the US. J Pain Res. 2017;10:219-228.
  10. Shin SC, Robinson-Papp J. Amyloid neuropathies. Mt Sinai J Med. 2012;79(6):733-748.
  11. Lalande S, Johnson BD. Diastolic dysfunction: a link between hypertension and heart failure. Drugs Today (Barc). 2008;44(7):503-513.
  12. Rapezzi C, Longhi S, Milandri A, et al. Cardiac involvement in hereditary-transthyretin related amyloidosis. Amyloid. 2012;19(suppl 1):16-21.
  13. Linart A. The heart in Fabry disease. I: Mehta A, Beck M, Sunder-Plassmann G (eds). Fabry Disease: Perspectives from 5 Years of FOS. Oxford: Oxford PharmaGenesis; 2006. Chapter 20.
  14. Cortese A, Vegezzi E, Lozza A, et al. Diagnostic challenges in hereditary transthyretin amyloidosis with polyneuropathy: avoiding misdiagnosis of a treatable hereditary neuropathy (publicerad på nätet. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2017;0(0). doi: 10.1136/jnnp-2016-315262.
  15. Dharmarajan K, Maurer MS. Transthyretin cardiac amyloidosis in older North Americans. J Am Geriatr Soc. 2012;60(4):765-774.
  16. Tan BY, Judge DP. A clinical approach to a family history of sudden death. Circ Cardiovasc Genet. 2012;5(6):697-705.
  17. Castro J, Miranda B, Castro I, et al. The diagnostic accuracy of Sudoscan in transthyretin familial amyloid polyneuropathy. Clin Neurophysiol. 2016;127(5):2222-2227.